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高血压7种合并症,各应首选什么药?新浦京www

发布时间:2019-08-27 10:40编辑:新浦金娱乐场官网浏览(161)

    中国疾控中心慢病防控中心公布的研究结果显示,我国高血压患者人数已突破3.3亿人,平均每3个成人中就有1人是高血压患者。阜外医院心血管内科康连鸣教授指出,高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心脑血管事件与死亡的总体危险,改善患者的生活质量。选 中国疾控中心慢病防控中心公布的研究结果显示,我国高血压患者人数已突破3.3亿人,平均每3个成人中就有1人是高血压患者。阜外医院心血管内科康连鸣教授指出,高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心脑血管事件与死亡的总体危险,改善患者的生活质量。选择降压药物有几大考量因素:是否能有效平稳降压;该药物是否兼具心、脑、肾等靶器官保护作用;是否有很好的安全性,副作用是否影响生活质量,患者是否耐受。一线抗高血压药物有5类,分别是钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂和β受体阻滞剂。在高血压患者中,只有30%的患者用一种药物即可使血压控制到目标水平,而70%的患者需要联合应用两种或更多药物才能使血压获得理想控制。 药物的不良反应也是患者用药依从性的重要挑战,最常见的不良反应包括水肿、头痛、心悸、颜面潮红等。北京大学人民医院郭丹杰教授指出,联合治疗的目的是提高疗效,降低不良反应。在我国,高血压最常见的并发症是脑卒中,CCB联合ACEI防治脑卒中更具优势。CCB中的佼佼者为可力洛,与ACEI中的优秀代表蒙诺联合使用,不仅能够进一步有效平稳降压,同时兼具靶器官保护作用及极低的副作用发生率。

    高血压治疗原则

    2017年版《高血压合理用药指南》针对高血压特殊合并症药物治疗方面进行了详细介绍,以下是小编整理的重要内容分享给大家。

    1、小剂量开始:采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小,逐渐增加剂量或联合用药。

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    2、尽量用长效药:为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时血压稳定于目标范围内,积极推荐使用一天给药1次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药,每天须用药2~3次。

    一、高血压合并糖尿病

    3、联合用药:为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。

    高血压和糖尿病对心脑血管的危害具有协同效应,且高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素,因此,高血压合并糖尿病患者在积极控制血压的同时需兼顾靶器官保护。

    4、个体化治疗:根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药。

    ——建议血压≥140/90 mmHg的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗,伴微量蛋白尿的患者应直接接受药物治疗;

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    ——药物使用方面首选血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,若单药控制效果不佳时,推荐ACEI/ARB为基础的联合用药。

    一、钙离子拮抗剂

    表1 高血压合并糖尿病药物治疗推荐

    二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件,故推荐基层使用二氢吡啶类CCB。

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    适用于大多数类型的高血压,尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类CCB,少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等副作用。

    二、高血压合并外周动脉粥样硬化

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    高血压与动脉粥样硬化的发生和发展是相随相伴的。大量研究证据证实降压治疗可以减少心血管事件,降低动脉粥样硬化性心血管疾病的发生。

    二、血管紧张素转换酶抑制剂

    ——钙通道阻滞剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂及利尿剂等均具有抗动脉粥样硬化作用,其中CCB抗动脉粥样硬化作用显著优于其他降压药物。

    降压作用明确,保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;适用于1~2级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合用。

    表2 高血压合并外周动脉粥样硬化药物治疗推荐

    对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;注意咳嗽等副作用,偶见血管神经性水肿等不良反应。

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    三、血管紧张素II受体阻滞剂

    三、高血压合并冠心病

    降压作用明确,保护靶器官作用确切,对糖脂代谢无不良影响;适用于1~2级高血压,尤对高血压合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合用。

    血压水平与冠心病风险在病因学上密切相关,二者呈连续相关性,然而,我国高血压合并冠心病患者的血压控制率较低。美国成人高血压管理指南指出:对于2 级或3 级高血压合并任何水平的心血管风险和有心血管风险的1 级高血压应立刻启动降压治疗,低至中等心血管风险的1 级高血压也应启动降压治疗。

    对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;偶见血管神经性水肿等不良反应。

    ——对于高血压合并冠心病的降压治疗推荐β受体阻滞剂和ACEI/ARB作为首选药物,降压同时可减少心肌氧耗量,改善心肌重构。

    四、噻嗪类利尿剂

    ——鉴于CCB具有抗心绞痛和抗动脉粥样硬化的作用,心绞痛患者推荐使用β受体阻滞剂+CCB。

    降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于1~2级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂对老年高血压、心力衰竭患者尤其有益。可与ACEI或ARB、CCB合用。

    表3 高血压合并冠心病药物治疗推荐

    小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响,要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。

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    五、β受体阻滞剂

    四、高血压合并房颤

    降压作用明确,小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快(心率80次/min及以上)的1~2级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类CCB合用。

    肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活是高血压和房颤的共同病理生理基础,多数高血压患者RAAS过度激活,而其主要效应成分Ang Ⅱ对房颤的发生和维持发挥重要作用,而ACEI/ARB 和醛固酮受体拮抗剂可以预防心肌重构,减少房颤复发。

    对哮喘及Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用;慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用要注意对糖脂代谢的影响,高选择性b受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用;不要突然停药,以免发生撤药综合征。

    ——高血压伴房颤患者的降压治疗推荐ACEI/ARB 用于预防房颤的发生和进展,单药控制不良时,优先推荐ACEI/ARB 与CCB或噻嗪类利尿剂联合应用。

    六、降压药组合方案

    表4 高血压合并房颤药物治疗推荐

    1、二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI;

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    2、二氢吡啶钙拮抗剂和ARB;

    五、高血压合并慢性肾脏病

    3、ACEI和小剂量噻嗪类利尿剂;

    高血压合并慢性肾脏病患者降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外,还需要综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿、心肾保护作用及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年等肾脏病患者的药物选择注意事项。

    4、ARB和小剂量噻嗪类利尿剂;

    ——选择的药物主要包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α-β受体阻滞剂等,其中ACEI或ARB为首选药物。

    5、二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量噻嗪类利尿剂;

    表5 高血压合并CKD药物治疗推荐

    6、二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量β受体阻滞剂。

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    在许多病例中常需要联用3~4种药物。降压药组合是不同种类药物的组合,避免同种类降压药的组合。

    六、老年高血压人群

    推荐3种药联合方案:

    老年高血压患者心脑血管病风险显著增加,而降压治疗获益也十分明确。由于老年高血压的病理生理与临床表现均有其特点,故降压药物的选择与使用应充分考虑其特殊性,遵循平稳、有效、安全、不良反应少、服用简单方便、依从性好等原则。

    二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI或ARB和小剂量噻嗪类利尿剂。不主张ACEI与ARB联合使用治疗普通高血压。

    ——CCB、ARB、ACEI及小剂量利尿剂均为老年高血压患者一线降压用药的推荐,联合治疗宜选择RAAS抑制剂 长效CCB或利尿剂,也可采用CCB 利尿剂。

    表6 老年高血压药物治疗推荐

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    七、难治性高血压

    部分难治性高血压患者血压难以控制是由于未使用利尿剂或利尿剂用量不足。

    ——推荐在充分评估患者肾功能的前提下,对于血压控制不良的患者常规应用利尿剂,增加原有利尿剂的剂量或更换利尿剂。

    ——联合使用多种不同机制的降压药物可有效控制血压,推荐ACEI/ARB CCB 利尿剂三药联合,也可以在固定复方制剂的基础上再联合其他种类降压药物,需要强调的是联合3种及以上的降压药物应注意个体化治疗原则。

    表7 难治性高血压药物治疗推荐

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    平稳持久的血压控制是降低心脑血管事件的关键,其中清晨血压管理在24h血压管理中占据着重要的地位。清晨血压治疗药物应选择半衰期≥24h,真正长效每日1次服药能够控制24h血压的药物。

    高血压患者往往合并有ASCVD、微血管病变、肾小球肾血管损伤、脂代谢或糖代谢紊乱等,所以一种好的降压药物既要降压达标也要兼顾靶器官保护。

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